Introduzione
Lo studio introduce il dupilumab, un anticorpo monoclonale completamente umano che agisce inibendo la segnalazione dell’interleuchina (IL)-4 e del suo recettore alfa, bloccando di conseguenza anche la segnalazione di IL-13. Il dupilumab è approvato per il trattamento della dermatite atopica (AD) da moderata a grave, dell’asma, della rinosinusite cronica con polipi nasali e, più recentemente, del prurigo nodulare, dimostrando efficacia e un buon profilo di sicurezza a lungo termine in studi clinici e nella pratica clinica.
Nonostante questi dati positivi, diverse pubblicazioni recenti hanno riportato vari eventi avversi. Le reazioni nel sito di iniezione sono le più comuni, seguite da complicanze oftalmiche (occhi secchi, congiuntivite, blefarite e cheratite), eritema paradossale al volto e al collo (la cosiddetta “red face da dupilumab”), insorgenza di lesioni psoriasiformi, progressione del linfoma cutaneo a cellule T, alopecia areata e artrite.
La vitiligine è una malattia pigmentaria acquisita a eziologia multifattoriale, caratterizzata clinicamente dalla comparsa di macule bianche dovute alla perdita di melanociti funzionanti. In questo contesto, lo studio riporta il caso di un paziente con AD che ha sviluppato lesioni di vitiligine dopo aver iniziato la terapia con dupilumab.
Case Report
Un paziente maschio di 79 anni, affetto da AD da 20 anni, si è presentato con chiazze eczematose (infiammatorie della pelle, tipiche dell’eczema) ed escoriate (con abrasioni superficiali) che interessavano principalmente il cuoio capelluto, il collo e il dorso delle mani. Era stato precedentemente trattato con corticosteroidi topici (farmaci antinfiammatori applicati sulla pelle), fototerapia con UVB a banda stretta (trattamento con luce ultravioletta specifica) e terapie sistemiche (metotrexato, ciclosporina), con miglioramenti scarsi e transitori.
Alla prima valutazione clinica, il punteggio Eczema Area and Severity Index (EASI), che misura l’estensione e la gravità dell’eczema, era 25; il punteggio della Pruritus-Numeric Rate Scale (NRS), che valuta l’intensità del prurito, era 9; e il Dermatology Life Quality Index (DLQI), che misura l’impatto della malattia dermatologica sulla qualità della vita, era 20. È stato quindi iniziato il trattamento con dupilumab (dose di induzione di 600 mg seguita da 300 mg ogni 2 settimane).
Dopo 4 settimane di follow-up, si è osservata una remissione completa delle lesioni cutanee da AD (EASI 0; DLQI 0; NRS 0). Tuttavia, erano visibili macule ipopigmentate (più chiare della pelle circostante) su tutto il cuoio capelluto, la nuca e il dorso delle mani. Sospettando una vitiligine scatenata dal trattamento con dupilumab, è stato eseguito un esame con la lampada di Wood, che ha mostrato chiazze acromatiche (completamente prive di pigmento) fluorescenti, e un esame bioptico cutaneo, che ha rivelato l’assenza di melanociti (le cellule responsabili della produzione di melanina, il pigmento della pelle) nello strato basale dell’epidermide e la presenza di un infiltrato infiammatorio dermico di linfociti con distribuzione perivascolare (intorno ai vasi sanguigni).
È stata posta la diagnosi di vitiligine. È iniziato il trattamento con corticosteroidi topici e fototerapia UVB a banda stretta, mentre la terapia con dupilumab è stata continuata con l’obiettivo di mantenere la risposta clinica completa dell’AD. A 16 settimane di follow-up, l’esame clinico ha mostrato la remissione completa sia della vitiligine che dell’AD (EASI 0; NRS 0; DLQI 0).
Discussione
Questo caso sembra essere il primo rapporto in letteratura di vitiligine indotta de novo (che si manifesta per la prima volta) dalla terapia con dupilumab. I meccanismi molecolari alla base dell’insorgenza della vitiligine durante il trattamento con dupilumab non sono chiari. Il meccanismo patogenetico potrebbe essere correlato allo squilibrio tra le vie dei linfociti T helper (Th)2 e Th1/Th17. Si è ipotizzato che l’inibizione di IL-4 indotta dal dupilumab provochi una polarizzazione Th1/Th17 con un’aumentata espressione di IL-17, IL-2, fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-alfa) e interferone-gamma che sono coinvolti nella patogenesi della vitiligine. I linfociti T citotossici CD8+ auto-reattivi, reclutati dalla via Th1/Th17, prendono di mira i melanociti e promuovono la progressione della malattia attraverso la produzione locale di interferone-gamma, mediante un meccanismo di feedback positivo. Nonostante ciò, in questo caso, non è stato necessario interrompere la terapia con dupilumab e il trattamento combinato con corticosteroidi topici e UVB a banda stretta ha portato a una guarigione completa dalla vitiligine, consentendo anche all’AD di rimanere in remissione clinica.
